Manejo da Dor Pélvica Crônica Masculina

A dor pélvica crônica em homens representa um desafio diagnóstico e terapêutico relevante na prática urológica. A diretriz de 2025 da American Urological Association (AUA) fornece recomendações abrangentes e atualizadas sobre a abordagem de condições como prostatite crônica/síndrome da dor pélvica crônica (CP/CPPS), cistite intersticial/síndrome da dor vesical (IC/BPS) e dor crônica no conteúdo escrotal (CSCP), incorporando evidências clínicas recentes, diretrizes terapêuticas e propostas de inovação.

O processo diagnóstico deve ser sistemático e incluir histórico clínico completo, exame físico com avaliação do assoalho pélvico, uso de questionários padronizados e exames laboratoriais como análise de urina, urocultura e medida do resíduo pós-miccional. Com base nesses dados, a dor pode ser classificada como:

Importante ressaltar que essas síndromes não são mutuamente exclusivas.

A diretriz destaca a importância da decisão compartilhada entre médico e paciente, evitando-se intervenções cirúrgicas como primeira linha e priorizando reavaliações periódicas para ajustar a conduta com base na resposta clínica. A abordagem deve ser multimodal, com suporte interdisciplinar e atenção a fatores psicossociais, como sofrimento emocional, disfunções do assoalho pélvico e comorbidades psiquiátricas.

Entre os tratamentos emergentes, a diretriz inclui o uso da onabotulinumtoxina A (BTX-A), embora os dados ainda sejam limitados. Injeções intraprostáticas e em cordões espermáticos foram testadas, com eficácia variável. Estudos recentes mostraram que o BTX-A pode beneficiar pacientes com certos subtipos de dor pélvica, mas o nível de evidência ainda é insuficiente para uma recomendação formal. Há também relatos de uso off-label da toxina para disfunções do assoalho pélvico em homens, inspirados nos resultados observados em mulheres.

A neuromodulação é apresentada como uma abordagem promissora, especialmente a estimulação percutânea do nervo tibial (PTNS) e a estimulação magnética transcraniana (TMS). Embora estudos indiquem eficácia, limitações metodológicas impedem que a diretriz recomende o uso rotineiro dessas intervenções neste momento. A TMS, ao atuar em áreas corticais envolvidas no controle do assoalho pélvico, pode vir a ser uma opção terapêutica para pacientes com dor centralizada ou refratária, mas ainda depende de validação clínica.

A neuromodulação é apresentada como uma abordagem promissora, especialmente a estimulação percutânea do nervo tibial (PTNS) e a estimulação magnética transcraniana (TMS). Embora estudos indiquem eficácia, limitações metodológicas impedem que a diretriz recomende o uso rotineiro dessas intervenções neste momento. A TMS, ao atuar em áreas corticais envolvidas no controle do assoalho pélvico, pode vir a ser uma opção terapêutica para pacientes com dor centralizada ou refratária, mas ainda depende de validação clínica.

O documento também descreve a abordagem cirúrgica minimamente invasiva da denervação intra-abdominal assistida por robótica (TRAAD), voltada para o tratamento de dores inguinais refratárias. A técnica visa os nervos hipogástrico inferior e genitofemoral acima do anel inguinal interno, com taxas de sucesso variando entre 70% e 80%. Apesar dos benefícios, relatos de dor em membros inferiores e necessidade de analgesia prolongada reforçam a necessidade de cautela e seleção rigorosa dos pacientes.

A neuralgia pudendal, embora rara, é reconhecida como uma causa potencial de dor pélvica persistente. Acredita-se que a compressão do nervo pudendal, decorrente de trauma direto (ex. ciclismo, quedas, lesões esportivas), esteja envolvida em até 35% dos casos. O diagnóstico permanece clínico e de exclusão, dada a ausência de marcadores radiológicos ou eletrofisiológicos patognomônicos. O grupo de Nantes propôs critérios diagnósticos, mas estes carecem de validação para diferentes locais de compressão. A neuropelviologia, proposta por Possover, reforça a necessidade de anamnese detalhada, exame físico neurológico e uso direcionado de imagem. O manejo inclui bloqueios anestésicos diagnósticos, radiofrequência pulsada e técnicas de neuromodulação direta do nervo pudendal ou sacral. Cirurgias laparoscópicas ou assistidas por robótica são opções para pacientes com dor refratária, sendo a abordagem robótica associada a reduções progressivas da dor em escalas NRS aos 3 e 6 meses de seguimento.

A diretriz também aponta outras abordagens promissoras, como a crioablação do cordão peri-espermático guiada por ultrassom (UTC), indicada em pacientes com dor residual após DSCM, e a injeção de BTX-A em áreas peri-epididimárias, cujo benefício ainda é controverso. O uso dessas tecnologias em nervos pudendais e genitofemorais demonstrou resultados encorajadores, embora careçam de robustez para recomendação ampla.

Por fim, as direções futuras da diretriz enfatizam a necessidade de compreender melhor os mecanismos centrais da dor crônica masculina. Além da dor nociceptiva, há crescente evidência de dor neuropática periférica e nociplásica, relacionada à disfunção na inibição central da dor, como observado na fibromialgia. A definição de assinaturas moleculares específicas e uma fenotipagem mais precisa dos pacientes são essenciais para o desenvolvimento de terapias mais eficazes e personalizadas.